BAB
I
PENDAHULUAN
1.1
LATAR BELAKANG
Hipertiroidisme
dan tirotoksikosis sering dipertukarkan. Tirotoksikosis berhubungan dengan
suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan
memberikan hormon tiroid berlebihan.
Sedangkan
hipertiroidisme adalah tirotoksikosis sebagai akibat produksi tiroid itu
sendiri. Tirotoksikosis terbagi atas kelainan yang berhubungan dengan
hipertiroidisme dan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme.
Tiroid sendiri
diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari. Pada
gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar dalam
darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan
sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus, juga suatu bagian dari
otak.
Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin
releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah signal ke pituitari untuk
melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim
sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang
berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu
jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian
berakibat pada hipertiroid.Pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi
hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid)
atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
1.2 Rumusan
Masalah
1) Apakah yang menyebabkan penyakit
Hipertiroid ?
2) Bagaimana gejala dan pengobatan penyakit Hipertiroid
?
3) Bagaimana asuhan keperwatan penyakit
Hipertiroid ?
1.3 Tujuan
Tujuan Umum
Mampu menjelaskan apa yang dimaksud dengan
Hipertiroid
Tujuan Khusus
1) Mampu menjelaskan definisi Hipertiroid
2) Mampu menjelaskan penyebab penyakit
Hipertiroid
3) Mampu menjelaskan gejala dan pengobatan
penyakit Hipertiroid
4) Mampu menjelaskan Asuhan keperawatan
penyakit Hipertiroid
1.4 Manfaat
Manfaat yang ingin diperoleh dalam
penyusunan makalah ini adalah:
1) Mendapatkan pengetahuan tentang definisi
Hipertiroid
2) Mendapatkan pemahaman tentang penyebab
penyakit Hipertiroid
3) Mendapatkan pemahaman tentang gejala dan
pengobatan penyakit Hipertiroid
4) Mendapatkan pemahaman tentang Asuhan
keperawatan penyakit Hipertiroid
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1
DEFINISI
Hipertiroid
atau Hipertiroidisme adalah suatu keadaan atau gambaran klinis akibat produksi
hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid yang terlalu aktif. Karena
tiroid memproduksi hormon tiroksin dari lodium, maka lodium radiaktif dalam
dosis kecil dapat digunakan untuk mengobatinya (mengurangi intensitas
fungsinya).
Hipertiroid
adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif
menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang
beredar dalam darah.Thyrotoxicosis adalah suatu kondisi keracunan yang
disebabkan oleh suatu kelebihan hormon-hormon tiroid dari penyebab mana saja.
Thyrotoxicosis dapat disebabkan oleh suatu pemasukan yang berlebihan dari
hormon-hormon tiroid atau oleh produksi hormon-hormon tiroid yang berlebihan oleh
kelenjar tiroid.
Kelenjar tiroid
adalah subtansi kimia yang diproduksi oleh kelenjar tiroid dan dilepaskan
kedalam aliran darah. Hormon tiroid saling berinteraksi dengan hampir seluruh
sel tubuh, yang menyebabkan sel tubuh untuk meningkatkan aktivitas metabolisme
mereka. Kelainan banyaknya hormon tiroid ini yang secara khas mempercepat
metabolisme tubuh. Metabolisme adalah proses kimia dan fisika yang menciptakan
unsur dan menghasilkan energi yang diperlukan untuk fungsi sel, pertumbuhan dan
divisi.
Hipertiroid
atau Hipertiroidisme biasanya dapat diatasi dengan obat-obatan. Pilihan lainnya
adalah pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid atau pemberian yodium
radiaktif. Setiap pengobatan memiliki kelebihan dan kekurangan.
Agar bekerja
sebagaimana mestinya, kelenjar tiroid memerlukan sejumlah kecil yodium : Jumlah
yodium yang berlebihan bisa menurunkan jumlah hormon yang dibuat dan mencegah
pelepasan hormon tiroid. Karena itu untuk menghentikan pelepasan hormon tiroid
yang berlebihan, bisa diberikan yodium dosis tinggi. Pemberian yodium terutama
bermanfaat jika hipertirodisme harus segera dikendalikan (misalnya jika terjadi
badai tiroid atau sebelum dilakukan tindakan pembedahan).
Yodium tidak
digunakan pada pengobatan rutin atau pengobatan jangka panjang. Propiltiourasil
atau metimatol merupakan obat yang paling sering digunakan untuk
mengobati hipertiroidisme. Obat ini memperlambat fungsi tiroid dengan cara
mengurangi pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar. Kedua obat tersebut
diberikan per-oral (ditelan), dimulai dengan dosis tinggi. Selanjutnya
disesuaikan dengan hasil pemeriksaan darah terhadap hormon tiroid.
Tiroiditis
adalah radang kelenjar tiroid yang biasanya diikuti dengan gejala hipertiroid.
Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita setelah melahirkan, yang
beberapa bulan kemudian timbul gejala hipotiroid. Sebagian besar akan pulih
kembali menjadi normatiroid. Setelah pengobatan dengan radiasi yodium
radiaktif, atau setelah tindakan beda, jaringan tiroid menjadi tidak berdungsi
atau terambil semua oleh operasi mata akan timbul gejala hipotiroid.
Hormon-hormon
tiroid menstimulasi metabolisme dari sel-sel. Mereka diproduksi oleh kelenjar
tiroid. Kelenjar tiroid bertempat pada bagian bawah leher, dibawah Adam's apple.
Kelenjar membungkus sekeliling saluran udara (trachea) dan mempunyai suatu
bentuk yang menyerupai kupu-kupu yang dibentuk oleh dua sayap (lobes) dan
dilekatkan oleh suatu bagian tengah (isthmus).
Kelenjar tiroid
mengambil yodium dari darah (yang kebanyakan datang dari makanan-makanan
seperti seafood, roti, dan garam) dan menggunakannya untuk memproduksi
hormon-hormon tiroid. Dua hormon-hormon tiroid yang paling penting adalah
thyroxine (T4) triiodothyronine (T3) mewakili 99.9% dan 0.1% dari masing-masing
hormon-hormon tiroid. Hormon yang paling aktif secara biologi (contohnya, efek
yang paling besar pada tubuh) sebenarnya adalah T3. Sekali dilepas dari
kelenjar tiroid kedalam darah, suatu jumlah yang
besar dari T4 dirubah ke T3 - hormon yang lebih aktif yang mempengaruhi
metabolisme sel-sel. Dan
Tiroid
sendiri diatur oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari.
Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang beredar
dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari)
dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut hipothalamus, juga suatu bagian
dari otak.
Hipothalamus
melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang
mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating
hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk
melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana
saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid
yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid.
Angka
atau kecepatan produksi hormon tiroid dikontrol oleh kelenjar pituitari. Jika
tidak ada cukup jumlah hormon tiroid yang beredar dalam tubuh untuk mengizinkan
fungsi yang normal, pelepasan TSH ditingkatkan oleh pituitari dalam suatu
usahanya untuk menstimulasi tiroid untuk memproduksi lebih banyak hormon
tiroid. Sebaliknya, ketika ada suatu jumlah berlebihan dari hormon tiroid yang
beredar, pelepasan TSH dikurangi ketika pituitari mencoba untuk mengurangi
produksi hormon tiroid.
2.2
ETIOLOGI
Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu :
a)
Penyakit Graves
Penyakit
ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan penyebab
hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan. Wanita
5 kali lebih sering daripada pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit
autonoium, dimana antibodi yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu tyroid
stimulating.
Immunogirobulin
(TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH receptor
antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi,
kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa
seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan
sendiri dan tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormon teorid. Gangguan
kulit menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta berkeringat
banyak.
b)
Toxic Nodular Goiter
Benjolan leher akibat
pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata toxic
berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH
sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.
c)
Minum obat Hormon Tiroid berlebihan
Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa
laboratorium dan kontrol ke dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus
minum obat tiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid dengan tujuan
menurunkan badan hingga timbul efek samping.
d)
Produksi TSH yang Abnormal
Produksi TSH kelenjar
hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga merangsang tiroid
mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.
e)
Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid)
Tiroiditis sering
terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca persalinan,
dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian keluar
gejala hpotiroid.
f)
Konsumsi Yoidum Berlebihan
Bila konsumsi berlebihan
bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya
si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.
2.3
MANIFESTASI KLINIS
Pada stadium
yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula pada orang usia lanjut, lebih
dari 70 tahun, gejala yang khas juga sering tidak tampak. Tergantung pada
beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan sampai berat.
Keluhan yang
sering timbul antara lain adalah :
Ø Kecemasan,ansietas,insomnia,dan tremor halus
Ø Penurunan berat badan walaupun nafsu makan baik
Ø Intoleransi panas dan banyak keringat
Ø Papitasi,takikardi,aritmia jantung,dan gagal jantung,yang dapat
terjadi akibat efek tiroksin pada sel-sel miokardium
Ø Amenorea dan infertilitas
Ø Kelemahan otot,terutama pada lingkar anggota gerak ( miopati
proksimal)
Ø Osteoporosis disertai nyeri tulang
2.4 PATOFISIOLOGI
Hipertiroid
dapat terjadi karena berbagai macam penyebab yang telah dijelaskan pada
etiologi, akan tetapi Hipertiroid pada penyakit graves adalah akibat antibodi
reseptor TSH yang merangsang aktivitas tiroid sedang. Pada goiter multimodular toksik
berhubungan dengan autonomi tirad itu sendiri. Ada pula hipertiroid sebagai
akibat peningkatan sekresi TSH dari hipofisis, namun jarang ditemukan.
Hipertiroid pada T3 tiroto sikosis mungkin diakibatkan oleh delodinasi T4 pada
tiroid atau meningkatnya T3 pada jaringan di luar tiroid. Pada tirotoksikosis
yang tidak disertai hipertiroid seperti tiroiditis terjadi kebocoran
hormon-hormon. Masukan hormon tiroid dari luar yang berlebihan dan terdapatnya
jaringan tiroid ektopik dapat mengakibatkan tirotoksikosis tanpa hipertiroid.
2.5
WOC
|
|
2.6 KOMPLIKASI
Komplikasi tiroid
adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang
terjadi secara tiba-tiba. Badai tiroid bisa menyebabkan :
Ø Demam,
kegelisahan, perubahan suasana hati, kebingungan
Ø Kelemahan dan pengisutan otot yang luar biasa
Ø Perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma)
Ø Pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan
Badai tiroid
merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan
segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama
jantung yang bisa berakibat fatal. (aritmia) dan syok. Badal tiroid biasanya
terjadi karena hipertiroid tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak
adekuat, dan bisa dipicu oleh :
Ø Infeksi
Ø Pembedahan
Ø Stress
Ø Diabetes
yang kurang terkendali
Ø Ketakutan
Ø Kehamilan
atau persalinan
2. 8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosa
bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:
1.
Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan
memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf
pusat atau kelenjar tiroid.
T4 dan T3 serum : meningkat (normal : T3 =
26-39 mg, T4 = 80-100 mg)
2.
TSH (Tiroid Stimulating Hormone) tertekan dan tidak bereson pd TRH
3.
Bebas T4 (tiroksin)
4.
Bebas T3 (triiodotironin)
5.
Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan
pembesaran kelenjar tiroid
6.
Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum
7.
Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia.
8.
Tiroglobulin : meningkat
9.
ikatan protei iodiun : meningkat
10. gula darah : meningkat
(sehubungan dengan kerusakan andrenal)
11. kortisol plasma : turun
(menurunnya pengeluaran pada andrenal)
12. pemeriksaan fungsi heper :
abnormal
13. elektrolit : hiponatrenia
mungkin sebagai akibat dari respon andrenal atau efek dilusi dalam tera cairan
pengganti. Hipoklemia terjadi dengan sendiranya pada kehilangan melalui
gastrointestinal dan diuresis
14. katekolamin serum : menurun
15. kreatinin urine : meningkat
16. EKG : fibrilasi atrium, waktu
sistolik memendek, kardiomegali
2.9 PENATALAKSANAAN
1.
Konservatif
a. Obat
Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis berlebih,
pasien mengalami gejala hipotiroidisme.Contoh obat adalah sebagai berikut :
Ø Thioamide
Ø Methimazole
dosis awal 20 -30 mg/hari
Ø Propylthiouracil
(PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari
Ø Potassium
Iodide
Ø Sodium
Ipodate
Ø Anion
Inhibitor
b. Beta-adrenergic
reseptor antagonist. Obat ini adalah untuk mengurangi gejalagejala
hipotiroidisme. Contoh: Propanolol
Indikasi :
Indikasi :
v Mendapat
remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma
ringan –sedang dan tiroktosikosis
v Untuk
mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah
pengobatan yodium radioaktif
v Persiapan
tiroidektomi
v Pasien
hamil, usia lanjut
v Krisis
tiroid
2. Surgical
a. Radioaktif
iodine.
Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif
Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif
b. Tiroidektomi
Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar
Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar
2.10 TERAPI
v
Obat antitiroid,
biasanya diberikan sekitar 18-24 bulan. Contoh obatnya: propil tio urasil
(PTU), karbimazol.
v
Pemberian yodium
radioaktif, biasa untuk pasien berumur 35 tahun/lebih atau pasien yang
hipertiroid-nya kambuh setelah operasi.
v
Operasi
tiroidektomi subtotal.
Cara
ini dipilih untuk pasien yang pembesaran kelenjar tiroid-nya tidak bisa
disembuhkan hanya dengan bantuan obat-obatan, untuk wanita hamil (trimester
kedua), dan untuk pasien yang alergi terhadap obat/yodium radioaktif. Sekitar
25% dari semua kasus terjadi penyembuhan spontan dalam waktu 1 tahun.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN HIPERTIROID
3.1 Pengkajian
A. Anamnesa
·
Aktivitas / Istirahat
Tanda
: Atrofi Otot
·
Sirkulasi
Gejala
: Palpitasi, nyeri dada ( angina )
Tanda
: Disritmia ( vibrilasi atrium ), irama gallop,
murmur ; Peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat, takikardia ;
Sirkulasi kolaps, syok ( krisis tirotoksikosis )
·
Integritas Ego
Gejala
: Mengalami stress yang berat baik emosional maupun fisik
Tanda
: Emosi labil ( euforia sedang sampai delirium ), depresi
B. Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )
1)
Pernafasan B1 (breath)
sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis), frekuensi
pernafasan meningkan,dipneu,dipsneu,dan edema paru.
2)
Kardiovaskular B2 (blood)
hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung,
limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar
3)
Persyarafan B3 (brain)
Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku,
seperti: bingung, disorientasi, gelisah, peka
rangsang, delirium,psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa
tujuan, beberapa bagian tersentak – sentak, hiperaktif refleks tendon dalam
(RTD).
4)
Perkemihan B4 (bladder)
oligomenorea, amenorea, libido turun,
infertil, ginekomasti
5)
Pencernaan B5 (bowel)
Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan
banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah.
6)
Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
rasa lemah,
kelelahan
C. Diagnosa Keperawatan
Ø Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
Ø Ketidak seimbangan nutirsi kurang dari keb.tubuh
berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsorbsi nutrisi
Ø Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Ø Ketidakseimbangan pola nafas berhubungan dengan Keletihan otot
pernafasan
D. Intervensi Keperawatan
1.
Hipertermi
berhubungan dengan proses inflamasi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
selama 2x24 jam suhu tubuh normal
Kriteria Hasil: Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi,mukosa bibir lembab
Intervensi:
Ø Berikan kompres air hangat sesuai kebutuhan
R/ Dapat membantu penurunan panas yang
dialami pasien
Ø Anjurkan klien menggunakan baju yang dapat menyerap keringat
R/ karena kondisi tubuh yang lembab memicu
pertumbuhan jamur sehingga beresiko menimbulkan komplikasi.
Ø Pertahankan lingkungan yang sejuk
R/ untuk membantu menjaga suhu tubuh
pasien agar dalam keadaan normal
Ø Kolaborasi dengan TIM medis dalam pemberian obat
R/ membantu menuunkan suhu tubuh pasien
2.
Ketidak seimbangan nutirsi kurang dari keb.tubuh
berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsorbsi nutrisi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2X 24jam diharapkan kebutuhan nutrisi tercukupi
Kriteria Hasil: Porsi makan kembali
normal BB normal,Pemeriksaan lab.normal dan tidak menunjukan tanda-tanda malnutrisi.Mual(-)
Muntah(-).
Intervensi:
Ø awasi pemasokan diet,berikan makan sedikit tapi sering
R/ untuk menghindari mual dan muntah dan memenuhi keb.nutrisi
pasien
Ø Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
R/ meningkatkan nafsu makan
Ø Berikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
R/ Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi
Ø Kolaborasi dengan TIM medis dalam pemberian obat
R/ Memberikan terapi yang tepat bagi pasien
BAB IV
PENUTUP
4.1
Kesimpulan
Hipertiroid
adalah suatu ketidakseimbangan metabolik yang merupakan akibat dari produksi
hormon tiroid yang berlebihan. (Dongoes E, Marilynn , 2000 hal 708)
Terdapat
dua tipe hipertiroidisme yaitu penyakit graves dan goiter nodular toksik.
Penyakit Graves adalah suatu gangguan autoimun di mana terdapat suatu defek
genatik dalam limfosit Ts dan sel Th merangsang sel B untuk sintesis antibody
terhadap antigen tiroid (Dorland, 2005).
Sedangkan goiter nodular toksik yaitu
Peningkatan ukuran kelenjar tiroid akibat peningkatan kebutuhan akan hormon
tiroid. Peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid terjadi selama periode
pertumbuhan atau kebutuhan metabolik yang tinggi misalnya pubertas atau
kehamilan. ( Elizabeth J. Corwin, 2009 )
DAFTAR
PUSTAKA
Barbara, C. Long.1996. Perawatan
Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan ),Yayasan Ikatan Allumni
Pendidikan Keperawatan Padjajaran: Bandung
Corwin, E,J, 2000, Buku
Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta
Syaifudin.
2006. Anatomi Fisiologi. Jakarta : EGC
Carpenitto,
Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.
EGC : Jakarta.
Arief, M, Suproharta, Wahyu J.K.
Wlewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, ED : 3 jilid : 1. Jakarta :
Media Aesculapius FKUI.
http://wayanpuja.wordpress.com/2011/05/17/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-hipertiroid/
http://luvionyhttp://www.scribd.com/doc/51374087/4-askep-klien-hipertiroidisme.blogspot.com/2011/06/asuhan-keperawatan-hipertiroid.html
Tidak ada komentar:
Posting Komentar